И. ОЦЕНКА ОТНОШЕНИЙ С ОКРУЖАЮЩИМИ

Попробуй оценить свои отношения, которые есть сейчас по пятибалльной шкале в сферах описанных ниже: (5 – самая высокая, 1 – самая низкая оценки)

 

С родителями  
С женой/подругой  
С детьми  
С друзьями  
С участниками группы  
С Богом, Высшей Силой  

 

 

ХИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ИЗМЕНЯЮЩИЕ НАСТРОЕНИЕ – ЭТО АЛКОГОЛЬ, НАРКОТИКИ, СНОТВОРНЫЕ, УСПОКОИТЕЛЬНЫЕ, СТИМУЛЯТОРЫ, ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ, ГАЛЛЮЦИНОГЕННЫЕ И ДР.

 

Которые из нижеописанных химических средств, изменяющих настроение, ты употреблял, или употребляешь? (подчеркни, что касается тебя)

а) Алкоголь

б) Наркотики, какие?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

в) Лекарства

г) Другие, какие?

……………………………………………………………………………………………….

 

Ответь на следующие 50 вопросов:

- Если твой ответ «ДА», поставь « +»

- Если твой ответ «НЕТ», поставь « »

- Если вопрос не касается тебя (например, ты никогда не был в армии), поставь « 0»

- Если ты затрудняешься ответить, или не понимаешь вопроса, поставь « ?»

 

БЫЛО ЛИ…

Случалось ли тебе с нетерпением ожидать окончания работы или какого-нибудь занятия, чтобы для расслабления употребить алкоголь или наркотики?  
Случалось ли тебе с нетерпением ожидать окончания дня или недели, чтобы расслабиться с помощью алкоголя или наркотиков?  
Иногда думал (думаешь) ли ты только о том, чтобы употребить алкоголь или наркотики, забывая о других вещах?  
Иногда чувствовал ли ты желание употребить алкоголь или наркотики в определенное время?    
Чувствовал ли ты, что можешь употреблять больше алкоголя или наркотиков, чем другие, оставаясь в форме?    
Обычно ты выпивал дозу очень быстро или брал двойную дозу?  
Обычно ты выпивал перед каким-либо мероприятием?  
Иногда ты задерживался в барах, и употреблял сам?  
Иногда ты употреблял в одиночестве? Или употреблял в компании неупотребляющих?  
Иногда ты употреблял, чтобы успокоить нервы, ослабить напряжение или стресс?  
Трудно ли тебе находиться на мероприятиях, дискотеках, праздниках, если там нет наркотиков, алкоголя, или других изменяющих настроение средств?  
Иногда ты употреблял, чтобы уснуть ночью?  
Иногда ты употреблял, чтобы заглушить физическую боль?  
Иногда ты прятал дома алкоголь, наркотики или другие изменяющие настроение вещества?  
Иногда ты держал запас алкоголя или наркотиков, в машине или при себе на всякий случай?  
Иногда ты употреблял больше, чем планировал?  
Иногда ты задерживался по дороге из-за употребления, хотя планировал без задержки?  
Было ли тебе стыдно, из-за способа своего употребления, и из-за того, что ты не можешь его изменить?  
Иногда ты употреблял больше наркотиков или алкоголя, даже если старался этого не делать?  
Давал ли ты себе обещания употреблять умеренно, и не сдерживал их?  
Имели или имеют члены твоей семьи алкогольные проблемы?  
Имели или имеют члены твоей семьи проблемы, связанные с употреблением веществ, изменяющих твое сознание?  
Чувствовал ли ты вину и стыд из-за своего употребления?  
Иногда ты перебирал алкоголь или наркотики, хотя и пытался этого избежать?    
Испытывал ли ты вину из-за способа своего употребления, и из-за того, что ты не можешь его изменить?  
Сожалел ли ты из-за способа своего употребления, и из-за того, что ты не можешь его изменить?  
Сожалел ли ты по поводу своего поведения после употребления алкоголя или наркотиков, но поведение свое не изменил?  
Чувствовал ли ты потребность не употреблять в течении долгого времени?  
Чувствовал (чувствуешь) ли ты себя плохо, из-за того, что тебе говорили о том, что ты употребляешь алкоголь или наркотики?  
Бывала (или бывает) у тебя депрессия, из-за того, что ты употребляешь?  
Пытался ли ты бросать употребление, а потом опять начинал?  

КОГДА-НИБУДЬ…

Гордился ли ты тем, что можешь употребить много алкоголя или наркотиков?  
Удивлялся ли ты своим способам употребления?  
Было ли тебе трудно вспомнить, каким образом ты вчера вернулся домой после употребления?  
Был ли ты арестован, или получал срок из-за нарушений, связанных с употреблением?  
Водил ли ты автомобиль после употребления алкоголя, наркотиков, лекарств, думая, что ты полностью контролируешь ситуацию?  
Продолжал ли ты употребление, несмотря на серьезные последствия?  
Имел ли ты серьезные проблемы с работой или поиском работы, которые были связаны с твоим употреблением?  
Отдавал предпочтение употреблению перед другими делами?  
Отдавал предпочтение употреблению перед обязательствами, по отношению к другим людям?  
Был ли ты из-за употребления неприятным, агрессивным, обижал ли других?  
Были ли у тебя проблемы со здоровьем, в связи с употреблением?  
Были ли у тебя проблемы в связи с употреблением, когда ты служил в армии?  
Обращался ли ты за помощью?  
Пытался ли ты изменять вид алкоголя или наркотиков – переходить с более сильного, на более слабый?  
Бывают ли у тебя провалы в памяти?  
Бывали ты расточителен, терял деньги, время, и не принимал советов?  
Хотел ли ты употреблять иначе, чем до сих пор?  
Вызывало ли твое употребление беспокойство у твоей семьи и друзей?  
Принимал ли ты больше лекарств, чем было прописано врачом?  

 

БОЛЬШОЕ СПАСИБО ЗА ОТВЕТЫ!

 

Подпись пациента Инструктор терапии

зависимости

_________________________ ___________________________

 

«_____» ______________ 200___г.

 

 

Реабилитационный центр «АТЛАНТИС»

УЧРЕЖДЕНИЕ № 3 ГУИН МЮ КР

 

............................................................................................

Ф.И.О. пациента

 

 

ДИАГНОЗ ПРОБЛЕМЫ

Инструкция

 

Очень прошу подробно, честно, чётко и полно ответить на вопросы в анкете. Они помогут составить план твоей терапии. Если ты не понял содержание вопроса, то вместо ответа впиши ''?'' и обсуди это со своим терапевтом. Нужные ответы подчеркни либо обозначь кружком. Не оставляй пустых мест. Не забывай что химические средства, изменяющие настроение это не только наркотики, а также алкоголь, средства успокаивающие, снотворные, психостимулирующие, обезболивающие и другие. Полученная информация послужит исключительно терапевтическим целям.

 

1. Сколько тебе лет? ……………………………………………..

 

2. Семейное положение ?
а/ холостяк
б/ женатый (……………………………..…………......лет)

в/ живу с незаконной женой (………………….........лет)

г/ разведённый (……………………………….......... .лет)

д/ отдельно от своей бывшей жены (………….......лет)

е/ вдовец (…………………………………………..........лет)

 

3. Имеешь детей ? Если есть то напиши сколько, какого пола и в каком возрасте?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...

 

4. Платишь ли алименты? Есть ли задолженность? Сколько? …………....................................................................................................................................................

 

5. Есть или был кто-нибудь в твоей семье зависимый от алкоголя/наркотиков либо других изменяющих настроение химических средств? Если да то какие это были средства?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

6. Кто-нибудь из членов твоей семьи злоупотреблял алкоголем - наркотиками либо другими изменяющими настроение химическими средствами? Если да - кто это и что употреблял?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

7. Умирал ли кто-нибудь из членов твоей семьи из-за злоупотребления алкоголем- наркотиками или другими изменяющими настроение химическими средствами? Если да - кто это был и что употреблял?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

8. Место рождения

……………………………………………………………………………………………………………

9. Место проживания

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 

10. Коротко опиши свои жилищные условия (на свободе) (с кем проживаешь, какое состояние квартиры (дома), как она меблирована, как много проживает людей и другое).

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Есть ли препятствия, для твоего возвращения в свою квартиру/дом?

а/ нет никаких препятствий

б/ есть препятствия (какие ?)……………………………………………………………………

в/ не знаю

Какое у тебя образование? Школу ты окончил в заключении или на свободе?

………………………………………………………………………………………………………….

 

13. По какой профессии ты работал?

а/ на свободе ...................……………………………………………………………………………

б/ в заключении. ......................……………………………………………………………………..

 

14. Вероисповедание (вера)?……………………………………………………………………..

 

15. Ты практикующий верующий ? ДА ….. НЕТ ….. ИНОГДА …..

 

16. Опиши коротко своё состояние здоровья в настоящее время. Перечисли то, что тебя беспокоит:

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

 

17. Кто тебя направил на реабилитацию в отделение АТЛАНТИС? Как ты узнал про возможность реабилитации?

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

 

18. Почему ты решил пройти реабилитацию в терапевтическом отделении?

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

 

19. Лечился ты раньше от алкоголизма/наркомании? ДА ….. НЕТ…..

 

20. Если да, где это было (в каком году), как долго продолжалось

лечение, какими методами и с какими результатами (как долго был ты трезвым)?

………………………………………………………………………………………………………….

...………………………………………………………………………………………………………..

21. Сталкивался ли ты когда-нибудь с движением Анонимных Наркоманов/Алкоголиков (АН/ АА)? ДА ….. НЕТ…..

 

22. Сколько лет (принимая во внимание твои самые ранние пробы) ты употребляешь алкоголь/наркотики?

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

 

23. Сколько лет это является для тебя проблемой?

………………………………………………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………………………………

 

24. Что пил чаще всего (вино, водку, пиво, технический спирт, самогон)?

…………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………...

 

25. Как часто в последнее время ты пил алкоголь? Опиши подробно (например, пил две недели ежедневно, после чего 2-3 дня перерыв).

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

 

26. Сколько алкоголя в последнее время ты выпивал в среднем в течение суток? (в описании перечисли разные сорта алко­голя, например два стакана вина, несколько бутылок пива и 0,5 литра водки)

………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

 

27. Пил ли ты технический спирт, самогон, денатураты?

ДА ….. НЕТ …..

Если пил, напиши как часто и что?

……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

 

28. Считает ты себя алкоголиком ? ДА …… НЕТ …… НЕ ЗНАЮ ……

 

29. Мог ли ты это предупредить? ДА …… НЕТ …….НЕ ЗНАЮ ……

 

30. Хочешь ли перестать пить? ДА ….. НЕТ ……..НЕ ЗНАЮ …….

 

31. Кто это алкоголик - по-твоему мнению?

…………………………………………………………………………………………………………

 

32. Сколько лет употребляешь наркотики, снотворные, психостимуляторы, галлюциногены? (подчеркни, что употребляешь либо употреблял)

................................................................................................................................................................

 

33. Сколько лет это для тебя является проблемой?

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

 

34. Назови наркотики, которые употребляешь либо употреблял.

…………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………...

35. В каких дневных дозах ты их принимал?

…………………………………………………………………………………………………………

 

36. С какой частотой ты принимал эти средства?

…………………………………………………………………………………………………………

 

37. Зависим ли ты от этих средств? ДА …… НЕТ ……. НЕ ЗНАЮ ……

 

38. Если есть зависимость, мог ты это предупредить? ДА …… НЕТ ……. НЕ ЗНАЮ

 

39. Кто такой по-твоему мнению - человек зависимый от наркотиков?

………………………………………………………………………………………………………..

 

40. Куришь ты сигареты? Если куришь, то сколько сига­рет в день?

………………………………………………………………………………………………………..

 

41. Пьешь ли ты чифир? Если да то, как часто и сколько в день?

………………………………………………………………………………………………………

42. По-твоему - питье алкоголя или употребление изменяющих настроение химических средств имеет влияние на: ……………………………………………………………………………………………………….

 

а/ состояние здоровья (напиши какое)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

 

б/ учебу, работу и общественную позицию (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

в/ твою семью и твоих близких (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

г/ твою сексуальную жизнь (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

д/ твою общественную жизнь (напиши какое)

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

е/ твоё положение (напиши какое)

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

ж/ твою самооценку, способ мышления, то как ты себя судишь (напиши как) ……………………………………………………………………………………………………….

з/ твою духовую жизнь ………………………………………………………………………………………………….. ….

 

43.Что хочешь изменить в себе?

............................................................................................................................................................

 

44.. Как далеко ты готов пойти в поисках помощи?

.............................................................................................................................................................

 

45. Знаешь ли ты и понимаешь Первый Шаг Программы 12 Шагов Анонимных Наркоманов/Алкоголиков (АН/АА)

...............................................................................................................................................................

 

46. Что по-твоему мнению обозначает: "бессилие перед алкоголем/наркотиками"?

...............................................................................................................................................................

 

47. Как ты понимаешь: "невозможность управлять своей собственной жизнью"

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 

Инструкция

 

Ниже помещен список из 44 слов проблем. Они в 3 колонках. Прежде чем приступить к дальнейшей работе прочти список. Понимаешь ли ты значение, и смысл каждого слова. В случае когда, ты не понимаешь или неуверен в его смысле, попроси разъяснений терапевта. Когда точно поймешь смысл всех 44 слов проблем, перейди к выполнению трудной, но очень важной задачи.

 

1. В каждой из трех колонок выбери такие слова-проблемы, которые являются ТВОИМИ проблемами. Обозначь выбранные номера проблем кружком;

2. В каждой колонке из трёх выбранных слов проблем выбери дальше по одной, самой важной для тебя и подчеркни его. В результате ты должен иметь 9 слов проблем отчеркнутых кружками (по 3 в каждой колонке) и 3 самые важные для тебя слова-проблемы подчеркнутые по одной в каждой колонке

Может быть так, что в одной колонке узнал только два, а в другой четыре слова-проблемы. Важно, чтобы эти проблемы, которые ты выберешь, были твоими проблемами.

 

 

СПИСОК ПРОБЛЕМ

 

1.гнев/злость 2.возрастные 3.потребность во внимании 4.социальные/материальные 5.страдания, болезни 6.образовательные 7.национальные/религиозные 8. агрессивное поведение 9.самозащита 10.зависимость 11.депрессия 12.нечестность 13.эгоцентризм (с концентрированный на себе) 14. безответственное поведение 15.страх 16.эмоциональное переживание неудач 17. неясные цели и жизненные ценности 18.жалость 19.чуство вины 20.безнадежность/отчаяние 21.незрелость 22.нетерпеливость 23.равнодушие 24.некритичность к себе 25. интеллектуальный дефицит 26.проблемы с законом 27. одиночество 28. семейные проблемы 29. супружеские проблемы 30.медицинские проблемы 31.статус 32.недоверчивость 33.физическая боль 34.гордыня (фальшивая гордость) 35.психические осложнения 36.психические травмы 37. самооценка 38.эгоизм 39.жалость к себе 40.сексуальные проблемы 41.стыд 42.недоброжелательность 43.потребность в принятии в общество 44.отсутствие работы

 

3. После выбора выясни, почему ты считает, что это именно они твои проблемы? Как это понимаешь?

 

Опиши каждую выбранную проблему. Как её видишь и понимаешь в своей жизни ?